ste.klausen21 ha scritto:
A parte le ultime due righe, mi pare che, con altre parole, dica ciò che avevo scritto io …
In queste inchieste, però, c' è sempre il problema, come dice Marco, di sapere di cosa si stà parlando.
Quando qualcuno si avvicina ad una situazione, si trova ad esaminare decine di aspetti, che sembrano avere tutti la stessa importanza.
Capiamo tutti che se lo scambio era deviato o se gli operai non avevano la divisa perfetta sono due aspetti di importanza estremamente differente : decisivo il primo, ininfluente il secondo.
Capire se la presenza di vagoni sul binario adiacente sia stato un problema, invece, mette già alla prova alcuni.
E', infatti, questo, un errore; ed errori come questo fanno saltare fuori cose assurde :
- a Bolognina il DM non aveva avvisato il treno della presenza del segnale rosso
- a Viareggio la colpa era del picchetto
- a Livraga c' erano carri parcheggiati su binari attigui
Tutte queste ipotesi si basano sull' assunto che il treno, fatalmente, deraglierà , quindi occorre premunirsi con contromisure che mitighino l' effetto di un deragliamento.
Come dire :
- una casa crollerà sicuramente, quindi obblighiamo a costruire solo case basse per salvarsi durante il crollo
- un processo condannerà un innocente, quindi riduciamo gli effetti del processo per ridurre il danno alla vittima dell' ingiustizia
Idee errate di sana pianta per questi motivi :
- è molto più facile ed efficace minimizzare i rischi di deragliamento (o di crollo case o di ingiustizia) che minimizzare i rischi di un treno che vaga fuori dai binari (o di una casa che crolla, o di una sentenza errata). Meglio tenere chiusa la stalla, che rincorrere tutti i buoi una volta scappati
- in ferrovia vedo che, ad inventarsi sistemi di sicurezza durante una inchiesta, si finisce sempre per ripercorrere le idee che hanno costituito la base dell' evoluzione del segnalamento da 150 anni a questa parte, quindi ricominciando da capo con sistemi che non hanno risparmiato incidenti e morti
D' altra parte, ogni giudice non confronta l' accaduto con tutti gli articoli di legge, ma seleziona a priori quelli che sono attinenti. Se non facesse questo, il processo, già lungo di suo, durerebbe ancora di più.
Ugualmente, se il giudice prende ad esaminare tutti i dettagli (carri fermi, edificio lontano da via di fuga, robustezza convoglio all' impatto, …) rischia di annacquare la reale causa in una serie di ipotesi, togliendole o riducendone l' importanza che ha.
Tutto ciò, sempre, a mio modesto avviso.
Stefano Minghetti
In queste inchieste, però, c' è sempre il problema, come dice Marco, di sapere di cosa si stà parlando.
Quando qualcuno si avvicina ad una situazione, si trova ad esaminare decine di aspetti, che sembrano avere tutti la stessa importanza.
Capiamo tutti che se lo scambio era deviato o se gli operai non avevano la divisa perfetta sono due aspetti di importanza estremamente differente : decisivo il primo, ininfluente il secondo.
Capire se la presenza di vagoni sul binario adiacente sia stato un problema, invece, mette già alla prova alcuni.
E', infatti, questo, un errore; ed errori come questo fanno saltare fuori cose assurde :
- a Bolognina il DM non aveva avvisato il treno della presenza del segnale rosso
- a Viareggio la colpa era del picchetto
- a Livraga c' erano carri parcheggiati su binari attigui
Tutte queste ipotesi si basano sull' assunto che il treno, fatalmente, deraglierà , quindi occorre premunirsi con contromisure che mitighino l' effetto di un deragliamento.
Come dire :
- una casa crollerà sicuramente, quindi obblighiamo a costruire solo case basse per salvarsi durante il crollo
- un processo condannerà un innocente, quindi riduciamo gli effetti del processo per ridurre il danno alla vittima dell' ingiustizia
Idee errate di sana pianta per questi motivi :
- è molto più facile ed efficace minimizzare i rischi di deragliamento (o di crollo case o di ingiustizia) che minimizzare i rischi di un treno che vaga fuori dai binari (o di una casa che crolla, o di una sentenza errata). Meglio tenere chiusa la stalla, che rincorrere tutti i buoi una volta scappati
- in ferrovia vedo che, ad inventarsi sistemi di sicurezza durante una inchiesta, si finisce sempre per ripercorrere le idee che hanno costituito la base dell' evoluzione del segnalamento da 150 anni a questa parte, quindi ricominciando da capo con sistemi che non hanno risparmiato incidenti e morti
D' altra parte, ogni giudice non confronta l' accaduto con tutti gli articoli di legge, ma seleziona a priori quelli che sono attinenti. Se non facesse questo, il processo, già lungo di suo, durerebbe ancora di più.
Ugualmente, se il giudice prende ad esaminare tutti i dettagli (carri fermi, edificio lontano da via di fuga, robustezza convoglio all' impatto, …) rischia di annacquare la reale causa in una serie di ipotesi, togliendole o riducendone l' importanza che ha.
Tutto ciò, sempre, a mio modesto avviso.
Stefano Minghetti
Un'analisi tecnica da psicologia sulla sicurezza del lavoro.
Ti occupi mica di ISO45000?